Lebensqualität im Alter (02/2021)

Zusammenfassung

In den Sozialwissenschaften finden sich unterschiedliche theoretische Ansätze, die das kennzeichnen, was ein gutes Leben ausmacht. Lebensqualität ist demnach ein vielschichtiges Konzept, das sowohl materielle wie auch immaterielle, objektive und subjektive, individuelle und kollektive Wohlfahrt gleichzeitig umfasst. In diesem Artikel werden drei Ansätze der Lebensqualitätsforschung vorgestellt: erstens die skandinavische Wohlfahrtsdiskussion, zweitens die subjektive Lebensqualität mit der Spezifik der Lebenszufriedenheit und drittens der von der WHO eingeführte Ansatz der funktionalen Lebensqualität. Abgeschlossen wird die Diskussion zum guten Leben über die Lebensspanne mit einem Blick auf die terminale Lebensphase.

Schlüsselwörter: Aktives Altern, Lebensqualität, Wohlbefinden, Aktivitätstheorie, Selbstbestimmung, Sterben

Abstract

In the social sciences, there are different theoretical approaches that characterize what constitutes a good life. Accordingly, quality of life is a multifaceted concept that encompasses both material and immaterial, objective and subjective, individual and collective welfare, simultaneously. This article considers three approaches to quality of life research: first, the on surrounding the debate over Scandinavian welfare; second, the subjective nature of ‘quality of life’, focusing specifically on life satisfaction; and, third, the functional approach to the concept of ‘quality of life’ as implemented by the WHO. The discussion concludes with some thoughts about the terminal phase of life.

Keywords: active ageing, quality of life, well-being, activity theory, self-determination, dying

Einleitung

In den Medien und auch der Öffentlichkeit wird das Bild einer Altengeneration vermittelt, die über einen hohen Lebensstandard verfügt und damit kaum in den Fokus der Lebensqualitätsforschung rückt. Ist das Thema allenfalls eines für Life Style Magazine oder die Reisewerbung? Die nachfolgend berichteten Forschungsbefunde lassen diese Frage eindeutig verneinen.

Es sind vier Faktoren, die von den älteren Menschen selbst als die die Lebensqualität bestimmenden Faktoren angesehen werden. Es sind dies erstens die Beziehungen zur Familie bzw. das unmittelbare soziale Netzwerk, zweitens die Betätigung im Freizeit-Alltag und im Freiwilligenengagement, drittens die Beziehung zum eigenen Körper, zur Gesundheit und viertens die Sinnfrage, die mit Zufriedenheit und Glück in einem engen Zusammenhang steht.^[1]

Die empirische Forschung zeigt, dass die gefundenen Zufriedenheitsniveaus im Zusammenhang mit der Lebensqualität im Alter eine relativ hohe Stabilität aufweisen, sodass von einem soziologischen Tatbestand gesprochen werden kann. Dieses Argument steht gegen jene Forschungsposition, nach der Lebensqualität eine individuelle Angelegenheit ist, d.h. primär von den Individuen und ihren Einschätzungen auszugehen ist. Die hohe Stabilität bleibt auch im Alternsverlauf weitgehend erhalten, was die Psychologie als Wohlbefindensparadox²  bezeichnet. Menschen weisen auch im hohen Lebensalter trotz Mehrfacherkrankungen ein hohes Wohlbefinden auf, sofern diese Mehrfacherkrankungen nicht die tägliche Lebensgestaltung massiv beeinträchtigen. Gleichzeitig verweist die Forschung auf den widersprüchlichen Charakter von Lebensqualität.^[3] Neben der Zufriedenheit mit dem Leben gibt es auch Gefühle von Machtlosigkeit, Sinnlosigkeit und Einsamkeit. So können wir eine hohe Zufriedenheit mit den Beziehungen zu Kindern und Enkelkindern bei gleichzeitiger niedriger Zufriedenheit mit den Partnerbeziehungen finden. Über Prozesse sozio-emotionaler Selektivität versuchen Menschen im Älterwerden die angesprochene Widersprüchlichkeit aufzuheben.

Zum Verständnis von Lebensqualität und Lebenszufriedenheit

In den Sozialwissenschaften finden sich unterschiedliche theoretische Ansätze, die das kennzeichnen, was ein gutes Leben ausmacht. Dabei wird das ‚Besser‘ gegenüber dem ‚Mehr‘ betont.^[4] In der sozioökonomischen Forschung ging man zunächst davon aus, individuelles Wohlergehen mit einer ausreichenden Ausstattung mit materiellen und sozialen Ressourcen in einen Zusammenhang zu bringen. Mit den zur Verfügung stehenden Ressourcen und Gütern wie Einkommen, Bildung, Gesundheit, kann das Individuum seine Lebensbedingungen beeinflussen und steuern. Aus der sozioökonomischen Perspektive stehen also die objektiven Lebensbedingungen der Menschen im Vordergrund. Anwendung hat dieses Modell insbesondere in der skandinavischen Wohlfahrtsforschung und Wohlfahrtspolitik gefunden.^[5]

In den Verhaltenswissenschaften wird Lebensqualität zusätzlich immer auch aus der subjektiven Perspektive betrachtet. Lebensqualität ist dabei die individuelle Einschätzung der Lebensbedingungen, wobei im Hintergrund die verfügbaren Ressourcen wirken. Zur subjektiv wahrgenommenen Lebenssituation zählen Zufriedenheit, Wohlbefinden und Glück. Damit setzt sich dieses Konzept von dem des Lebensstandards ab, welcher sich primär auf die Verfügung über materielle Güter bezieht. Nach der US-Amerikanischen ‚Quality of Life-Forschung‘ muss Lebensqualität von den Menschen unmittelbar wahrgenommen werden: “The quality of life must be in the eye of the beholder”^[6]. Lebensqualität kann also als individuelle Wahrnehmung der eigenen Lebenssituation im Kontext der jeweiligen Kultur, des jeweiligen Wertesystems sowie in Bezug auf die persönlichen Ziele, Beurteilungsmaßstäbe und Interessen gesehen werden. Mit anderen Worten: Das Straßenkind in Rio de Janeiro und der Chef einer erfolgreichen Softwarefirma in Frankfurt werden unter Lebensqualität etwas ganz Unterschiedliches verstehen. Hohes subjektives Wohlbefinden liegt dann vor, wenn eine Person mit ihrem Leben zufrieden ist, häufig Glück empfindet und nur selten unangenehme Emotionen. Eng verwandt mit diesem Konzept ist jenes der Lebenszufriedenheit. Vor allem zwischen subjektiver Lebensqualität und Lebenszufriedenheit gibt es konzeptuell kaum Unterschiede. Lebenszufriedenheit lässt sich als Kongruenz von Werten und Zielen verstehen, wobei in der Messung zumeist zwischen einer allgemeinen und bereichsspezifischen Lebenszufriedenheit unterschieden wird. Es geht also einerseits um die allgemeine Zufriedenheit mit dem Leben und andererseits um Arbeitszufriedenheit, Zufriedenheit mit Ehe und Partnerschaft, Zufriedenheit mit der Gesundheit.

2018 gaben knapp 84% der europäischen Bevölkerung eine mittlere bis sehr hohe Zufriedenheit mit dem jetzigen Leben an. Ein Viertel war sehr zufrieden mit dem eigenen Leben. Von allen beteiligten Ländern zeigte Irland den größten Anteil der Bevölkerung mit einer sehr hohen Lebenszufriedenheit (43,2%). Serbien verzeichnete dagegen den kleinsten Anteil der Bevölkerung (7,5%), der über eine sehr hohe Zufriedenheit berichtete. Ein Vergleich mit unseren Nachbarländern zeigt, dass die Bevölkerung in Österreich (39,7%) und der Schweiz (38,0%) am häufigsten über eine sehr hohe Zufriedenheit mit dem jetzigen Leben berichtete. Geringer ist der Anteil der sehr Zufriedenen in Deutschland (28,3%).^[7]

Zu den rezenten Konzepten der Lebensqualitätsforschung gehört die funktionale Lebensqualität.^[8] Sie wird aktiv vom Individuum in Wechselwirkung mit dem Kontext orchestriert. Sie beruht auf der individuellen Funktionsfähigkeit zur Ausführung zielbezogener Aktivitäten. Dieses Konzept ist in Anlehnung an das von der WHO entwickelte Modell des gesunden Alterns entwickelt worden, wonach Menschen das Recht und die Verpflichtung haben, für ihre eigene Gesundheit zu sorgen. Eine Person altert dann gesund, wenn es ihr gelingt, das zu tun und zu sein, was sie wertschätzt. Der Ansatz der funktionalen Lebensqualität versteht Lebensqualität als einen dynamischen Prozess der erfolgreichen Stabilisierung der als günstig bewerteten individuellen Ressourcen. Sie ist immer dann hoch, wenn es einer Person nicht nur gelingt, sich der ungünstiger werdenden objektiven Ressourcenlage im Alter anzupassen, sondern auch zielbezogen zu steuern.

Funktionale Lebensqualität geht davon aus, dass Personen im jeweiligen Lebenskontext über spezifische Eigenschaften, Fähigkeiten und Ressourcen verfügen und bei einer optimalen Zusammensetzung derselben in der Lage sein können, eine stabile Lebensqualität herzustellen (beispielsweise Mobilität, die der Ausübung individuell bedeutsamer Freizeitaktivitäten dient). Lebensqualität ist in diesem Verständnis weniger von der objektiven Verfügbarkeit von materiellen und immateriellen Dingen abhängig, sondern vom Grad, mit dem ein vom Einzelnen erwünschter Zustand an körperlichem, psychischem und sozialem Befinden auch tatsächlich erreicht werden kann.^[9] Eine individuelle Funktionsfähigkeit konstituiert sich in diesem Verständnis in einem dynamischen Zusammenspiel zwischen der biologischen und physiologischen Ausstattung einer Person, ihrer Fähigkeiten und Fertigkeiten, Krankheiten, subjektiven Bewertung, ihrer Persönlichkeitseigenschaften, Umweltbedingungen und ihren Aktivitäten im täglichen Leben. Ziel dieses Forschungsansatzes ist zu verstehen, was eine Person tun muss, um ihre jetzige Lebensqualität zu stabilisieren. Damit schließt dieser Ansatz an der personalisierten bzw. Präzisionsmedizin an.

Aktivitätsvielfalt und Lebensqualität im Alter

Seit den frühen 1950er Jahren gilt Aktivität als ein wichtiger Bestandteil von Lebensqualität im Alter. Lebenszufriedenheit könne – so die These – nur durch eine möglichst vollständige Übernahme bzw. Aufrechterhaltung der Aktivitäten und Sozialkontakte des mittleren Lebensalters erreicht werden. Das mittlere Lebensalter wurde als Bezugssystem für ein optimales Altern gesehen. Das Beibehalten eines hohen Aktivitätsniveaus vergrößere den effektiven Lebensraum und wirke negativen Begleiterscheinungen des Alters entgegen. Der Lebenslauf müsse ständig von Expansion begleitet sein. Daraus entstand in den USA ein starker Trend zum ‚Aktivieren‘ in der Altenarbeit. Aktives Älterwerden wird als unmittelbarer Ausdruck der auf Tätigkeit angelegten menschlichen Natur gesehen. Es sind alle Alltagsaktivitäten körperlicher, geistiger Art und oft auch soziale Aktivitäten eingeschlossen, selbst der im Schaukelstuhl sitzende Hochbetagte, der sich Gedanken macht, ist ebenso ‚aktiv‘ wie derjenige, der sich auf unterschiedliche Art mit Problemsituationen äußerlich auseinandersetzt.

Aus der Sicht des Individuums bedeutet Aktivität, dass der Mensch die Möglichkeit hat, seine Fähigkeiten zu entfalten, sein jeweils persönliches Entwicklungsziel durch Anstrengung zu erreichen. Entwicklung ist nicht ‚programmiert‘, sie kann durch Willen und Anstrengung vorangetrieben werden. Da aber zwischen Aktivitätsfähigkeit und tatsächlicher Aktivität eine Differenz besteht, gab es immer wieder Versuche, an die älteren Menschen Soll-Erwartungen zu formulieren, die eine Ausschöpfung der Aktivitätsfähigkeit erbringen sollten. Die Stärke der frühen Aktivitätstheorie lag in ihrem appellativ-moralischen Charakter an die Praktiker in der Altenarbeit. Auf der Grundlage empirischer Studien wurde sowohl das Potential für Aktivität im Alternsverlauf als auch die Notwendigkeit von aktivierenden Maßnahmen für die Lebenszufriedenheit in der Spätlebensphase belegt. Für die Praxis der Altenhilfe und Altenarbeit ergab sich daraus eine einfache Formel. Sie hieß – und so ist es bis heute weitgehend geblieben – Aktivierung.

Empirisch wurde die Aktivitätsthese dadurch zu untermauern versucht, dass immer wieder auf einen engen Zusammenhang von Aktivitätsniveau und Lebenszufriedenheit hingewiesen werden konnte. Dieser Zusammenhang konnte auf Basis einer repräsentativen Studie über Freizeit- und Kulturaktivitäten älterer Menschen in Österreich überprüft werden.^[10] Die Daten zeigen dabei folgende Befunde: Hohe Aktivität führt zu hohem Wohlbefinden. Dies gilt umso stärker, je höher die Aktivitätsvielfalt ist. Am zufriedensten sind jene älteren Personen, die ihre Aktivitäten selbst wählen und sich als Ort der Kontrolle erleben. Von Bedeutung scheinen hier Aktivitäten zu sein, die starke Elemente von Identifikation und Selbstdarstellung enthalten, wie das in bestimmten Kulturaktivitäten der Fall ist oder bei handwerklichen oder gärtnerischen Tätigkeiten. Neben dem Aktivitätstypus, der den Annahmen der Aktivitätstheorie entspricht, zeigen sich noch zwei andere Verhaltenstypen. Der eine Typus lässt sich als Zufriedenheitsparadox bezeichnen, d. s. jene Älteren, die trotz geringer Aktivität zufrieden sind. Der andere Typus kann als Zufriedenheitsdilemma bezeichnet werden, d. s. jene, die trotz hoher Aktivitätsvielfalt unzufrieden sind.

Soziale Beziehungen und Lebensqualität im Alter

Beeinflusst wird das Aktivitätsniveau im Alter von den vorhandenen bzw. erwünschten und erwarteten sozialen Beziehungen. Demnach unterstützt Aktivität die eigene Identität und Lebenszufriedenheit insbesondere dann, wenn sie sozial getragen wird. Indem ich handle, bestätige ich mich selbst, und ich fühle mich umso mehr bestätigt, je mehr ich dabei mit anderen zu tun habe und ihre Wertschätzung genieße. Befriedigende Kontakte zu anderen Menschen heben das Selbstwertgefühl besonders dann, wenn die Kontakte oder Beziehungen geeignet sind, die Selbständigkeit und Wirksamkeit der älteren Menschen zu fördern. Gute soziale Einbindung und soziale Wirksamkeit älterer Menschen kann insbesondere dort erreicht werden, wo die bestehenden sozialen Beziehungen durch emotionale Nähe, Intimität, Vertrauen und Gegenseitigkeit gekennzeichnet sind.^[11] Soziale Beziehungen bilden also ein wichtiges Rückgrat für soziale Teilhabe, für Aufgaben, für kulturelle und Freizeit-Aktivitäten. Enge soziale Bindungen und nahe Beziehungen sind ein wichtiger Quell emotioneller Stabilität. Dagegen ist länger dauernde Einsamkeit ein bedeutender Auslöser von Stress und führt zu psycho-sozialen Belastungen.

Befriedigende Kontakte zu anderen Menschen heben das Selbstwertgefühl, geben das Gefühl von Selbstbestimmung bzw. Unabhängigkeit und ermöglichen sozialen Austausch. Davon bleibt allerdings der anthropologische Grundsachverhalt der existentiellen Einsamkeit unberührt. Ich bin ich und du bist du. Ich bin hier und du bist woanders. Zwischen uns bleibt ein Rest von Fremdheit, von Ferne, von Nichtverstehen, von Nichtverstandensein, von nicht Verstehen-Können, wie das Joachim Kahl in seiner Kleinen Philosophie der Einsamkeit^[12] ausgedrückt hat.

Einsamkeit und Alleinsein-Wollen sind psychologisch spannungsgeladene Zustände. Bei vielen einsamen Menschen besteht ein zwiespältiges Verhältnis zur eigenen Einsamkeit. Man will – aus den verschiedensten Gründen, z. B. nach Enttäuschungen im Zusammenleben mit anderen, oder bei zunehmenden Kontaktschwierigkeiten, allein gelassen werden – und will es doch nicht. Ein wesentlicher Grund für das subjektive Gefühl von Vereinsamung im Alter ist das Verhältnis zu den Kindern. Dabei wird nicht primär ein Zusammenleben unter einem Dach erwartet. Gewünscht wird vielmehr, wie dies bereits Studien in den 1960er Jahren gezeigt haben, eine Intimität auf Abstand. Vereinsamung ist umso stärker dann gegeben, wenn eine große Diskrepanz zwischen gewünschtem und tatsächlichem Kontakt zu den Kindern ist.

Einsamkeit und soziale Isolation sind empirische Tatbestände im (hohen) Alter. Besonders in der Jugend und im hohen Alter ist Einsamkeit – wenn auch aus verschiedenen Gründen – ein Sozialproblem. Neuere Forschungsarbeiten zu Einsamkeit in den verschiedenen europäischen Ländern gehen davon aus, dass 8-10% der älteren Menschen (65+) sich sehr einsam fühlen.^[13] Das ist in etwa auch jene Personengruppe, die kaum oder gar keine Kontakte zu Familienangehörigen und Freunden hat.

Wie zeigt sich Einsamkeit im Alter? Sie zeigt sich vor allem in einem Rückzug in die eigene Wohnung. Rund jeder zehnte ältere Mensch fühlt sich in seiner Wohnung gefangen. 6% verlassen ihre Wohnung einmal oder seltener pro Woche. Wer ist eher einsam? Zwischen den Geschlechtern gibt es keine eindeutigen Unterschiede, aber absolut gesehen, sind es deutlich mehr Frauen. Ab dem Alter von 75 Jahren lebt die Mehrheit allein.^[14]

Lebensqualität über selbstbestimmtes Handeln

In der Fähigkeit zur Selbstbestimmung liegt ein entscheidender Faktor für eine befriedigende Lebensführung im Alter. Paradox ist, dass die Selbstbestimmung nur auf Wegstrecken von Unsicherheit erworben werden kann. Es geht nicht nur um den Erhalt der Kompetenz zur Erfüllung der alltäglichen Anforderungen, sondern es geht um die auf das Ich angewandte, als individuell fokussierte Kompetenz, die Selbstbestimmung im Alter. Ein hoher Score im Index der ‘Activities of Daily Living’ ist eine Bedingung, aber nicht das Ziel. Nicht Selbständigkeit, erst Selbstbestimmung, so die These, ermöglicht eine hohe subjektive Lebensqualität. So verstehen wir auch besser, dass Gesundheit kein Ziel an sich, sondern ein Mittel ist, um Ziele und Zustände zu erreichen und um so innerlich bejahte Wege überhaupt oder besser gehen zu können. Eine Eigenkraft individueller und gesellschaftlicher Gestaltung bildet sich heraus. Sie fordert und fördert ihrerseits Gesundheit als Kapazität. Die älteren und alten Menschen der Zukunft werden sich nicht mehr bloß auf das Gegensteuern nach Erkrankungen verlassen können. Lebensentwicklung als der dem Altern gegenläufige Prozess, dürfte nicht mehr als gehobene Form der ‚Restverwertung‘ unter optimierenden Bedingungen aufgefasst werden. Selbststeuerung wird zu einer Fähigkeit, die für die Lebenszufriedenheit im Alter zentrale Bedeutung gewinnt.

Der ‘locus of control’ muss im Subjekt verbleiben, bzw. dort begründet werden, soll die Lebenszufriedenheit steigen oder wenigsten erhalten bleiben. Überall dort, wo älteren Personen mehr Autonomie zugebilligt wird, zeigt sich, dass sie auch aktiver über ihr Leben zu verfügen beginnen. Weil sie sich unabhängiger fühlen, gewinnen sie an Selbstsicherheit und vermögen feinere Unterschiede für ihre Entscheidungen zu berücksichtigen. Leopold Rosenmayr drückt das so aus: „Das Ich muss im späten Leben mehr und mehr selber zur Selbsterneuerung beitragen. Dazu muss man das Ich ausdrücklich stärken. Sonst bleibt das Ich, leider auch das ‚aufgeklärte‘, in einem Gefängnis von ‚Wiederholungszwängen‘ stecken.“^[15]

Sinn als Bedingung für selbstbestimmtes Handeln im Alter

Susan Wolf sieht dann ein gutes Leben gegeben, wenn dieses als sinnhaft erlebt wird. Bewältigen, ‘Coping’, so wichtig es ist, kann als notwendige, aber keinesfalls als zureichende Bedingung gelten, um Sinngebung zu gewährleisten. Sinn ergibt sich aus einem wertbezogenen Tätigsein.^[16] Sinn ist eine wesentliche Komponente für überdauernde menschliche Handlungen. Die Bereitschaft zu ständigem psychologischem „Herummodeln an sich selbst“^[17] ist Bedingung für Entwicklung. Und das gilt auch im späten Leben bzw. in der terminalen Lebensphase. Neuere Forschungen zeigen, dass Bemühung um das eigene Sinn-Verständnis wichtig ist. In der Selbstklärung darüber, welche lebensfördernden Folgen eine bestimmte Zielsetzung haben kann, wird bereits Sinn gesucht. Die Vorstellungen des persönlichen Sinnsystems sind nicht als eine beliebige Sammlung von Einzelheiten zu sehen, sondern sie haben eine bestimmte Ordnung. Sie bilden eine „Gestalt mit einer zeitlichen Gliederung und einem subjektiven Lebensraum“^[18]. Im Alter kommt z. B. dem Beruf als sinnstiftendem Bezugssystem nur mehr retrospektiv eine gewisse Stellung in der Sinnfindung zu, während die Gesundheit bzw. deren Einbußen und Behinderungen und überhaupt der eigene Körper ganz entscheidend in den Vordergrund rücken.

„Die Meinung des Individuums vom Sinn des Lebens“ zu erfragen, sagt Alfred Adler, „ist keine müßige Angelegenheit. Denn sie ist in letzter Linie die Richtschnur für sein Denken, Fühlen und Handeln“^[19] Dieser Satz birgt allerdings eine Reihe von Schwierigkeiten in sich. Einmal stehen wir vor dem Problem, dass dem Einzelnen zwar der Zweck unmittelbaren Handelns relativ klar ist, jedoch die dahinter liegenden Motive oft kaum bewusst sind. Im Vergleich zur Zeit vor 90 Jahren, als Adler diesen Satz aussprach, stehen wir heute wesentlich stärker vor dem Problem, dass die zunehmende Säkularisierung dazu geführt hat, dass Sinn immer weniger objektiv vorgegeben ist, sondern subjektiv konstituiert wird. Auch aus diesem Grund haben die subjektiven Aspekte der Lebensqualität eine so hohe Bedeutung.

Durch die Verlängerung der Pensionsphase in den letzten Jahrzehnten sowie durch das Abbröckeln traditioneller Sinnbestände im Laufe der gesellschaftlichen Individualisierung wird der Lebenssinn (als Bündel allgemeiner Orientierungen) zu einer zunehmend knapperen Ressource. Sinn wird heute in den westlichen Gesellschaften nicht mehr – wie früher durch Kirchen, Handwerkszünfte, politische Bewegungen und Ideologien – von außen gesetzt, sondern obliegt primär dem Individuum, das selegiert. So kommt es zu einem selbstgewählten Synkretismus, worin sich Bruchstücke von Religionen, familiäre Traditionen und erlebnisgewonnene Einsichten in bunter Vielfalt mischen.

‚Sinn‘ müsste immer im Hinblick auf zweierlei untersucht werden, einmal hinsichtlich der bewussten und (soweit erfassbar) unbewussten Präferenzen der jeweiligen Individuen und Gruppen. Er muss also einmal aktuell-motivational aus den Leitgesichtspunkten für das Handeln verstanden werden. Zweitens sollte er aus dem lebensgeschichtlichen Auseinandersetzungsprozess mit Zielen, aus der (noch) unerfüllten Diskrepanz zwischen Ich-Ideal, allgemeinen Idealen und erreichten Zielen heraus analysiert werden. Das Stichwort ‚Sinn‘ verlangt also für das notwendige Verstehen der Befindlichkeit und der Lebenszufriedenheit älterer und alter Menschen die Bezugnahme auf eine Sinnstruktur. Elemente dieser Sinnstruktur müssen von Sinnüberzeugungen getragen werden, damit sie emotionale Relevanz für die Gesamtpersönlichkeit erlangen können. Das Sinnsystem verknüpft das wahrgenommene Alltagsgeschehen mit dem übergreifenden Lebensentwurf (Selbst-Entwurf), einem zeitlich organisierten persönlichen Sinnsystem. Übergreifende Vorstellungen wie der Lebensentwurf ermöglichen eine Evaluation der Vergangenheit und koordinierte Planung für die Zukunft.

Spezifische Lebensqualitätskonzepte für die Lebensphase Alter

Für die Lebensqualität in der Lebensphase Alter geht es um eine Vielzahl von Prozessen der Kultivierung, die zu Strukturen eines selbstbestimmten Verhaltens und zu einer Anerkennung der älteren Generationen in der Gesellschaft führen können. Gefragt und gefordert ist Lebenskunst, wobei diese für 70jährige anders aussieht als für 80jährige oder 90jährige. Die Lebenskunst erweckt deshalb gegenwärtig ein großes Interesse, weil über sie eine Antwort auf gesellschaftliche Individualisierung und Pluralisierung erwartet wird. Entlassen aus der bequemen Lage gewährleisteter Integration und Identität über den Status des Ruhestands, müssen Individuen je nach Lebenslage und Gesundheitszustand im hohen und höchsten Alter wählen, aushandeln, koordinieren. Welche Bilder, Formen, Stile, Rollen des Alterns will das Individuum für sich akzeptieren und welche nicht? Es will jedenfalls nicht in Schubladen gesteckt oder über kategoriale Zuordnungen bestimmt werden. So können Bezeichnungen wie Best Ager, Third Ager oder Silver Traveller wohl nur unzureichend die sehr vielfältigen Kulturen im Alter abbilden. Deshalb nachfolgend zwei konzeptionelle Vorschläge, nämlich Gelassenheit und gelingendes Altern.

Gelassenheit

Harm-Peer Zimmermann formuliert die Alters-Coolness als einen Verhaltenscode, der es auch im und gerade im Alter möglich macht, der Haltlosigkeit des Flexibilitätsregimes einen Halt entgegen zu setzen.^[20] Mit diesem Ansatz wird den Vorstellungen von Anti-Ageing, aktivem und erfolgreichem Altern eine neue Perspektive entgegengestellt. Es geht um eine Lebenskunst der inneren Selbstfindung und nicht um eine außen-geleitete Lebensweise, in der sich das Individuum fortwährend auf äußere Veränderungen einstellen muss und sich daran anpasst. Alters-Coolness stellt sich gegen Flexibilitätsdruck und Jugendlichkeitsorientierung. Konzipiert werden in dieser einerseits subjektive Haltungen, Vorstellungen und Praktiken, mit denen die einzelnen Menschen ihren eigenen Alternsprozess gestalten können. Konzipiert werden hier andererseits objektive Muster und Formen, die unsere Kultur und Gesellschaft bereithält, um über das Alter nachzudenken und ihm Gestalt zu geben. Lebenskunst hat also eine subjektive und eine objektive Seite.

Coolness kann als eine Einstellung und Haltung der Resistenz aufgefasst werden, mit der einzelne Akteure ihre Selbstständigkeit und Eigenart behaupten. Es geht um Selbstbehauptung gegenüber einer Gesellschaft, die zwar individualisiert ist, jedoch über mächtige institutionelle Strukturen das Individuum einschränkt. Die Anti-Ageing-Industrie bildet eine solche einschränkende Struktur, die eine Auseinandersetzung mit dem Alternsprozess, der nicht auf eine Verweigerung des Alterns hinausläuft, einschränkt.

Die Alters-Coolness ist eine Haltung, mit der Menschen darum bemüht sind, „den Herausforderungen und Zumutungen des Alters mit entspannter Selbstbeherrschung, kontrollierter Lässigkeit, souveräner Improvisation zu begegnen“^[21]. Es geht um eine Souveränität gegenüber den Belastungs- und Verlustdiskursen. Das sind sowohl jene, die gesellschaftlich vorhanden sind und auf das Individuum einwirken, als auch jene, die von innen kommen. Dabei geht es um eine Haltung der Gefasstheit und des Abstands gegenüber inneren Problemen.

Das Konzept der Alters-Coolness stützt eine Kultur des guten Lebens im hohen Alter über eine habitualisierte Technik des Sich-Entziehens, womit aber nicht gemeint ist, sich aus sozialen Beziehungen zurückzuziehen. Denn gerade kommunikative Lebensformen wie Aufrichtigkeit, Vertrauen, gegenseitige Hilfe erweisen sich als orientierungs- und lebenstragend.

Gelingendes Altern

Unter gelingendem Altern wird verstanden, dass eine Person mit individuellen und gesellschaftlichen Veränderungen und Erfahrungen, die das Alter mit sich bringt, zurechtkommt.^[22] Gelingendes Altern ist weder eine Zielsetzung noch eine Zuschreibung von außen. Es geht nicht um eine Fortschreibung der Lebensverhältnisse der mittleren Generation bzw. des mittleren Lebensalters, sondern es geht um reflexive Veränderung. Damit wird einerseits Annahmen der Aktivitäts- und Kontinuitätstheorie entgegengetreten, die von einer (notwendigen) Fortsetzung von Lebenskonzepten der Mitte des Lebens ausgehen, andererseits soll damit herausgestellt werden, dass Altern kein ungewollter und selbstlaufender Prozess ist. Die Gestaltung des Lebens liegt im Blickpunkt dieses Ansatzes. Der Alternsprozess wird in seinem konstruktiven Charakter beschrieben und analysiert. Gelingendes Altern liegt in der Fluchtlinie des Lebens, ist aber nicht einfach gegeben, sondern wird erstrebt.^[23] Gelingendes Altern passiert nicht einfach. Es ist etwas, das erarbeitet und hergestellt werden muss. Wie geschieht das?

Antworten auf diese Fragen liefert das SOK-Modell, welches als allgemeingültiges Konzept für ein gelingendes Altern in der Wissenschaft der Psychologie sehr bekannt geworden ist. Im Zentrum dieses psychologischen Modells geht es darum, sich aktiv gestaltend an die Bedingungen des Älterwerdens anzupassen.^[24] Das SOK-Modell sieht gelingendes Altern als ein spezifisches Zusammenspiel der Prozesse Selektion, Optimierung und Kompensation. Selektion bezieht sich auf die Richtung und das Ziel von Entwicklung. Optimierung bezieht sich auf die Ressourcen, die zur Zielerreichung eingesetzt werden. Kompensation beschreibt die Reaktion auf den Verlust von Ressourcen. Mit steigendem Lebensalter gewinnen die Funktionen Selektion und Kompensation an Bedeutung, während die Optimierung in den Hintergrund tritt. Bei der Selektion geht es darum, sich auf jene Lebensbereiche zu konzentrieren, die für einen persönlich eine hohe Priorität haben. Nach der Pensionierung werden zumeist verschiedene Optionen überlegt und eine Auswahl getroffen. Das kann von einer weiteren beruflichen Tätigkeit bis hin zu kreativen oder sportlichen Aktivitäten reichen. Bei der Kompensation geht es um die Einbeziehung von geeigneten Hilfsmitteln, um das gewählte Ziel gut erreichen zu können. Kommt es zu gesundheitlichen Einschränkungen, dann können Hilfsmittel herangezogen werden, die einen möglichst hohen gesundheitlichen Funktionsstatus gewährleisten. Optimierung schließlich steht für das Entwickeln von Spezialkenntnissen für die ausgewählten Aktivitäten bzw. für eine gute Nutzung von Hilfsmitteln.

Gelingendes Altern ist aber nicht allein eine Angelegenheit des Individuums. Es braucht auf der Mesoebene gesellschaftliche Institutionen, die Reflexionsprozesse unterstützen und über Bildungsangebote fördern. In den gesundheitlichen Versorgungssystemen braucht es entsprechende Rahmenbedingungen, die sowohl für die älteren Menschen selbst als auch für jene, die mit und für ältere Menschen arbeiten, ein gelingendes Altern ermöglichen.

Lebensqualität am Lebensende

Eine Diskussion zur Lebensqualität im Alter verlangt auch einen Blick auf das Lebensende. Die Mehrheit der Menschen stirbt in institutionellen Kontexten, ob das nun Spitäler, Pflegeheime oder palliative Einrichtungen sind. Für die meisten Menschen ist daher die Frage der Lebensqualität am Lebensende eine Frage der Lebensqualität in einem institutionellen Setting. Übersehen wird dabei, dass der Prozess des Sterbens ein natürlicher Teil des menschlichen Lebens ist und zumeist eine Vorgeschichte hat. Wenn auch der Tod mehrheitlich in Institutionen stattfindet, so beginnt der Prozess des Sterbens sehr oft lange vor der terminalen Phase in einem Krankenhaus oder Pflegeheim. Multimorbidität als Merkmal der physischen Situation im fortgeschrittenen Alter führt zu einer anderen Auseinandersetzung mit dem Sterben als eine unheilbare Infektionskrankheit in der Vergangenheit.

Unter den wichtigsten theoretischen Ansätzen, die auf den Sterbeprozess im Alter anwendbar sind, lassen sich vier Hauptgruppen definieren.^[25] In einem Ressourcenansatz (1) versuchen Personen auf ihre vorhandenen Ressourcen zu fokussieren und dadurch Verlusten entgegenzuwirken. Der Aspekt der Generativität (2) betont, dass die Bewertung der Situation unter Einbezug ihrer Folgen für spätere Generationen erfolgt. Personen profitieren demnach davon, angesichts des nahenden Todes die Situation ihrer überlebenden Familie oder des weiteren Umfelds in ihre Bewertung einzubeziehen. Sie bedenken die Spuren, die nach ihrem Tod bleiben. Aus der Weitergabe ideeller oder materieller Vermächtnisse, so die Annahme, entsteht eine positive Lebensqualität. Der Ansatz der Veränderung sozialer Interaktionen (3) bezieht sich auf nahestehende und als angenehm erlebte soziale Kontakte. Diese Kontakte werden verstärkt und als positiv für die eigene Lebenszufriedenheit eingeschätzt. Schließlich hängt die Lebensqualität nicht nur von der Bewertung der aktuellen Situation ab, sondern von der Bewertung des gelebten Lebens (4). Gelingt es einer Person in ihrer Bilanzierung des gelebten Lebens zu einer positiven Lebensbewertung zu kommen, so ist dies für das weitere Erleben des Sterbeprozesses bedeutsamer als körperliche Symptomatiken.

Der Fokus für eine gute Lebensqualität in der Sterbephase liegt auf einem Betreuungskonzept, welches den Menschen mit seinen Bedürfnissen und Wünschen, Ängsten und Hoffnungen ins Zentrum aller Bemühungen stellt und dabei neben körperlichen Belangen in einem interdisziplinären Ansatz auch psychische, soziale, religiöse und spirituelle Aspekte gleichermaßen berücksichtigt. Zuwendung und Solidarität können diese Phase mit Sinn erfüllen. Die Hospizidee mit ihrer Philosophie ist Teil einer umfassenden Betreuung, die darauf abzielt, die individuellen Bedürfnisse möglichst genau zu erfassen und Kranke so zu unterstützen, dass sie ihre Selbstverantwortung und ihren eigenen Lebensstil soweit und solange wie möglich aufrechterhalten können. Die lebensbejahende Grundhaltung schließt Formen der aktiven Sterbehilfe und Suizidbeihilfe aus.

Thomas Rentsch schreibt in seiner Ethik der späten Lebenszeit: „Wir benötigen ein Bewusstsein vom Wert der Langsamkeit, des Innehaltens, des ruhigen Zurückblickens, der Mündlichkeit – des wirklichen Gesprächs zwischen konkreten Personen. Langsamkeit, Innehalten und konkrete Mündlichkeit sind die wesentlichen Möglichkeiten, den Verendlichungsprozess durch die Gewinnung von Tiefe zu besiegen“^[26] Falsch ist ein ethisches Verständnis guten Lebens, das die Abhängigkeit von anderen als Katastrophe sieht. Es ist falsch, zu glauben, das Leben ist nur sinnvoll ohne Angewiesenheit auf Andere. Hinter einer solch ichbezogenen Unabhängigkeitsideologie verbirgt sich die Verachtung gegenüber schwerkranken und behinderten Menschen.^[27] Eine ichbezogene Unabhängigkeitsideologie verkennt die soziale, kommunikative und interpersonale Situation des Menschen.

Ausblick: Die Kraft der Veränderung im Lebenslauf

Veränderung im Alter verlangt – so wie in der Jugend – eine neue Wertbereitschaft. Diese beruht auf einer stärkeren Selbstdeutung der älter werdenden Generationen und einer gewissen inneren Beweglichkeit im Verhalten. Diese innere Beweglichkeit ist im Lichte der eigenen Erfahrungen zu sehen. Und sie entsteht eher dann, wenn die Bereitschaft besteht, andere als die bisher gelebten Werte im Leben zu realisieren. Findet ein Vorausplanen, eine Vorausschau statt, dann ist das eigentliche Thema nicht das Altern, sondern Lebensführung und Entfaltung. Altern – und das ist wichtig – erscheint dann nicht als der bedingende, nicht als der zentrale Lebens-Prozess.

Für die innere Beweglichkeit und Bereitschaft zu Veränderungen reicht wohl die Lebenserfahrung nicht aus. Sie kann als Lebensanschauung wohl nicht allein zur Orientierungstafel im Alter werden. Schwierige Phasen wie Krankheiten, Krisen, Ängste können damit wohl nicht zureichend bearbeitet werden. Damit etwas entstehen kann, muss sich etwas verändern. Damit die Lebens-Erfahrung nicht die Beweglichkeit für Veränderungen einschränkt und angesichts des in seiner Richtung rasch wechselnden Drucks von außen in eine selbstbestimmte Lebensauffassung umgesetzt wird, braucht es Begleitung, braucht es Bildungsprozesse. Lustvolles Altern verlangt die Bereitschaft zur Veränderung und auch die Fähigkeit und Willigkeit, sich zu wandeln. Wandlung heißt, Fantasie zuzulassen, etwas Neues zu erleben und auch zu schaffen. „Das war immer so“ oder „Das habe ich immer so gemacht“ sind Haltungen, die wir generell, aber besonders im Alter meiden sollten.

Erhebliche Schwierigkeiten haben wir noch für das Vierte Lebensalter, um die Entwicklungsfähigkeit und Potentiale zu bezeichnen. Der radikale Anstieg der mittleren Lebenserwartung und die hohe Rate des Überlebens jenseits des 80. Lebensjahres sind weder medizinisch noch sozial ausreichend eingebettet. Hier haben wir Defizite. Die Lebenserwartung läuft uns gewissermaßen davon. Die Kultur hat diese Langlebigkeit noch nicht erfasst. Denn das hohe Alter ist gesellschaftlich unspezifisch ausformuliert, sodass von einer normativen Lücke gesprochen werden kann. Daraus ergeben sich Dispositionsspielräume, die selbstbestimmt gestaltet werden können. Die ‚ungesellige Geselligkeit‘ der Menschen verlangt aber auch Institutionen, die die Dispositionsspielräume stützen und fruchtbar machen. Da es sich dabei um keine Selbstverständlichkeiten handelt, ja auch (noch) keine ‘Patterns’ für das eigene Handeln vorliegen, kommt es zu Selbstzweifel, zu bohrenden Fragen und zu Konflikten mit der sozialen und gesellschaftlichen Umwelt. Konflikte sind in diesem Zusammenhang notwendig, denn, so Immanuel Kant, sonst würden die Menschen ein arkadisches Schäferleben bei vollkommender Eintracht und Genügsamkeit leben und alle ihre Talente verborgen bleiben.^[28]

Problematisch und kritisch zu bewerten ist auch das unablässige Ringen um Optimismus, Glück und heitere Gemütsverfassung. Damit werden die gegenteiligen Erlebnisqualitäten diskreditiert, Krankheiten werden dämonisiert und diabolisiert. In der Auseinandersetzung mit Grenzsituationen liegt ein Potenzial für Veränderung und emotionale Weiterentwicklung.